Nutrizione e fertilità
Un binomio importante
Nel mondo occidentale assistiamo ad un continuo incremento dell’infertilità di coppia.
Lo stile di vita, troppo veloce, le scorrette abitudini alimentari, il fumo e gli inquinanti ambientali, il sovrappeso e l’obesità, così come l’eccessiva magrezza, interferiscono nelle facoltà riproduttive della donna e dell’uomo. Anche se vorremmo controllare tutto e decidere noi quando “qualcosa” deve accadere, per la fertilità non è così: la gravidanza non risponde a questa regola.
Per rispettare ed aiutare il fluire energetico della vita ci può aiutare la corretta nutrizione, che non è semplicemente riferita alla quantità del cibo che ingeriamo, ma soprattutto alla qualità degli alimenti ed alle modalità di assunzione di questi.
Molti studi ed analisi confermano che uno stile alimentare sano, la pratica di un’attività fisica, il calo di peso, in un contesto di armonia e stabilità emotiva favoriscono la possibilità di concepimento.
Una giusta alimentazione risulta quindi di grande aiuto per il raggiungimento di una gravidanza naturale, oltre a rappresentare un importantissimo supporto nel percorso di procreazione medicalmente assistita (PMA).
Prima di poter nutrire un bambino che cresce dentro di te, devi imparare a nutrire te stessa.
Kim Hahn and the editors of Conceive Magazine – Immagine tratta da @LaMujerLunar
di Dottoressa Deborah Tognozzi
Fonte Il Caduceo Rivista periodica di aggiornamento scientifico e cultura medica
Vol. 23, n.° 2 – 2021 Pag. 20 Link alla fonte in formato PDF
La fertilità, che esprime la capacità di donne e uomini a riprodursi, è fortemente influenzata dall’età. In particolare per la donna, le cui cellule riproduttive, gli ovociti, nel tempo diminuiscono come numero (già a partire dai 32 anni) e diventano meno efficienti con maggiore probabilità di manifestare problemi genetici. La causa maggiore d’infertilità femminile è, infatti, proprio l’età materna avanzata. L’uomo ha la capacità di produrre spermatozoi durante tutta la vita, ma il loro numero, la concentrazione e la qualità peggiorano dopo i 40 anni con un aumento delle anomalie di origine genetica.
L’infertilità è definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come l’incapacità di raggiungere una gravidanza clinica dopo 12 mesi o più di rapporti liberi. Si stima che il problema interessi circa il 15-20% delle coppie nel mondo e che almeno il 20% delle gravidanze si interrompa dopo l’impianto. La sub-fertilità può essere attribuita alla donna, all’uomo o a entrambi. L’infertilità in Italia riguarda circa il 15% delle coppie mentre, nel mondo, circa il 10-12%. Questa patologia può riguardare l’uomo, la donna o entrambi (infertilità di coppia).
Può anche però accadere che vi sia un’impossibilità per quella particolare unione tra individui di concepire la vita. Nell’infertilità femminile i più importanti fattori in causa sono le disfunzioni ovulatorie, la patologia tubarica e pelvica, l’endometriosi e la bassa qualità degli ovociti. Altre interferenze sono l’indice di massa corporea (BMI) e l’età: è noto infatti che l’indice di fecondità diminuisce con gli anni per il calo fisiologico della riserva ovarica. Anche gli stili di vita influiscono sulla fertilità: in particolare fumo, alcol, droghe o attività fisiche come arti marziali e bicicletta. Si possono anche non identificare cause evidenti di infertilità e allora si parla di infertilità inspiegata o idiopatica. Recentemente si è posta l’attenzione sull’alimentazione come possibile fattore di infertilità sia femminile sia maschile. E si è anche dimostrato come le modificazioni della dieta possano migliorare le probabilità di concepimento.
OBESITÀ E FERTILITÀ FEMMINILE
È noto ormai da tempo come l’obesità influisca negativamente sulla fertilità, già all’inizio del 900, quando diversi autori associarono l’eccesso ponderale ad una maggior frequenza di disordini mestruali, ad una ridotta fertilità ed una maggior abortività. Negli ultimi anni si è registrato un significativo aumento delle persone con eccesso ponderale (sovrappeso ed obesità) ed un lavoro di Castello-Martinez (2003) ha evidenziato che nelle donne, a parità di età e condizioni socio-ambientali, un eccesso ponderale del 10-46% rispetto al peso ideale, si accompagna in circa il 20% dei soggetti, a disordini del ciclo mestruale, mentre un eccesso di oltre il 75% rispetto al peso ideale, si accompagna ad un aumento dei disordini mestruali in oltre il 50% dei soggetti esaminati.
Queste osservazioni sembrerebbero confermare come l’eccesso di peso giochi un ruolo di rilievo nei meccanismi coinvolti nell’eziopatogenesi dell’infertilità. Allo stesso tempo si è visto come un calo ponderale in donne obese di almeno il 5% rispetto al peso iniziale, è in grado di migliorare o addirittura normalizzare la funzionalità ovarica, valutata con la regolarizzazione del ciclo mestruale e l’incremento dei cicli ovulatori con un aumento conseguente dell’indice di fertilità. Ciò esclude pertanto una primitiva alterazione ovarica nel soggetto obeso.
Diverso è il discorso per le donne affette da sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) una delle più frequenti cause di irregolarità mestruali e caratterizzata da iperandrogenismo (clinico o biochimico), anovulatorietà cronica e riscontro di alterata e tipica morfologia dell’ovaio (ovaio policistico). Questa sindrome iperandrogenica si associa frequentemente ad obesità (fino al 50% se si considera il soprappeso e l’obesità assieme) e presenta dei difetti funzionali ovarici intrinseci in grado di giustificare l’eccessiva produzione di androgeni circolanti.
Nella PCOS, infatti, la correzione dell’eccesso ponderale, pur inducendo un miglioramento della funzionalità ovarica, non sempre si accompagna ad un significativo aumento dell’indice di fertilità, se si confronta con un gruppo di pazienti normali. La modificazione dello stile di vita rappresenta comunque il trattamento di prima linea per la gestione delle pazienti con PCOS.
OBESITÀ E FUNZIONE OVARICA
L’insulina gioca un ruolo cruciale nell’eziopatogenesi dell’alterazione della funziona ovarica e sull’equilibrio ormonale nell’obesità. In tal senso numerose evidenze hanno dimostrato che l’ovaio di un soggetto obeso produce una maggior quantità di androgeni e possiede una ridotta attività aromatasica quando confrontato con quello di soggetti normali. Nell’obesità femminile si osserva un’aumentata produzione, sia ovarica che surrenalica, di androgeni spesso accompagnata ad una ridotta concentrazione di SHBG (sex steroid binding protein).
La riduzione dell’SHBG è dovuta sia all’effetto inibitorio dell’iperinsulinismo, sia all’effetto inibitorio esercitato degli androgeni stessi. Gli effetti dell’obesità sulla funzione ovarica sembrano mediati principalmente dall’iperinsulinemia che attraverso l’attivazione dei suoi recettori o attraverso l’attivazione del sistema IGF-I e –II, è in grado di attivare la steroidogenesi ovarica a livello delle cellule tecali
con una conseguente eccessiva produzione di androgeni. Gli androgeni di provenienza ovarica, spesso accompagnati da un’eccessiva produzione di androgeni di provenienza surrenalica, svolgono un effetto inibitorio sia a livello ipotalamo- ipofisario, androgenizzando la secrezione delle gonadotropine, sia a livello ovarico influenzando negativamente lo sviluppo dei follicoli ovarici che da follicoli preantrali vengono direttamente dirottati verso l’atresia follicolare con conseguente anovulazione.
L’importante ruolo inibitorio sulla normale funzionalità ovarica esercitato dall’insulina viene confermato dal significativo miglioramento indotto dalla somministrazione di metformina e/o altri insulinosensibilizzatori, che migliorando o riducendo l’iperinsulinismo o l’insulino- resitenza, permettono una riduzione della secrezione androgenica ovarica ed un significativo miglioramento dell’attività ovulatoria con conseguente aumento dell’indice di fertilità. Nella donna obesa anche un regime alimentare controllato migliora la capacità ovulatoria e, se associato ad attività motoria, può determinare un calo ponderale, che a sua volta migliora notevolmente la capacità ovulatoria e la qualità ovocitaria. Nei soggetti obesi si sono riscontrati bassi livelli di LH. L’obesità sembrerebbe inoltre avere un ruolo nell’equilibrio funzionale uterino od endometriale.
Nelle donne affette da PCOS o insulinoresistenti il mio-inositolo è particolarmente utile per riprendere l’ovulazione e migliorare la qualità degli ovuli, e può esserlo anche per quelle con la PCOS che non ovulano in modo regolare. Un altro possibile ruolo del mio-inositolo è quello di ridurre il rischio di aborto spontaneo associato alla resistenza all’insulina.
FERTILITÀ E STRESS OSSIDATIVO
Molti esperti ritengono che lo stress ossidativo sia uno dei meccanismi principali a cui è dovuto l’invecchiamento delle ovaie. Al fine di evitare il danneggiamento ossidativo degli ovuli, le molecole di ossigeno reattivo devono essere tenute sotto controllo dagli antiossidanti naturali degli ovuli, ma nelle donne con PCOS, infertilità legata all’età e infertilità inspiegata, questo sistema naturale di difesa contro gli ossidanti può essere compromesso e quindi si ha bisogno di antiossidanti di rinforzo sotto forma di integratori. Gli antiossidanti sono molecole che neutralizzano le molecole di ossigeno reattivo che vengono formate durante il metabolismo e comprendono i “radicali liberi” i quali quando reagiscono con altre molecole provocano ossidazione. L’ossidazione può provocare un danno al DNA, alle proteine, lipidi e membrane cellulari. Negli ovuli di donne più avanti con l’età i ricercatori hanno riscontrato una produzione ridotta di enzimi antiossidanti, ma anche una maggiore quantità di molecole ossidanti. Anche in donne più giovani sono stati trovati livelli ridotti di enzimi antiossidanti e in donne con infertilità inspiegata. Tra gli antiossidanti di rinforzo di notevole importanza sulla qualità ovocitaria troviamo la melatonina, la quale è però sconsigliata nelle donne che stanno cercando di concepire in modo naturale, in quanto potrebbe interrompere l’ovulazione, e molto utile durante la fecondazione in vitro. Le vitamine E, C o l’acido alfalipoico risultano essere di supporto per il concepimento naturale.
MICRONUTRIENTI E FERTILITÀ
È stato esaminato l’effetto dei micronutrienti sulla fertilità. Per quanto riguarda l’acido folico, è noto che esso è coinvolto nella sintesi del DNA ed è cruciale nelle fasi di gametogenesi, fertilizzazione e gravidanza. L’associazione tra supplementazione con acido folico e fertilità è stata esaminata in tre studi prospettici di coorte. Essi hanno evidenziato che la supplementazione di acido folico espone la donna a minor rischio di infertilità anovulatoria e permette di ridurre i tempi per ottenere la gravidanza. In due studi di centri di riproduzione assistita la mutazione dell’allele MTHFR 677T (che porta a una minore attività dell’enzima MTHFR e minori livelli plasmatici di folati), è stata associata a minore risposta ovarica, minor recupero di ovociti e minore produzione di estradiolo (E2) da parte delle cellule della granulosa. Nello stesso studio si è anche osservato che livelli elevati di vitamina B12 sono associati a maggiori probabilità di gravidanza a termine. Infine, in uno studio di coorte prospettico svolto a Boston, le donne che assumevano >0,8 mg/ die di folati al giorno hanno avuto una probabilità più alta di avere bambini vivi rispetto a quelle che ne assumevano la metà (0,4 mg/die). Anche la Vit B6 è un supporto importante per il miglioramento della qualità degli ovociti. Allo stesso modo, i minerali sono importanti nel periodo prima della gravidanza; ad esempio lo zinco, il selenio e lo iodio sono necessari per il corretto funzionamento della tiroide, e questo influisce sulla fertilità perché una ghiandola tiroidea ipoattiva può sopprimere l’ovulazione e aumentare il rischio di aborto. Anche lo zinco e il selenio sono coinvolti nel sistema di difesa antiossidante, e quindi hanno un probabile ruolo nella qualità degli ovuli. Il coenzima Q10, o in breve CoQ10, è una piccola molecola che si trova in quasi tutte le cellule del corpo, compresi gli ovuli. Recenti ricerche scientifiche hanno rivelato quanto questa molecola sia importante per conservare la qualità degli ovuli e la loro fertilità. Oltre ad avere molti altri benefici, prendere un integratore di CoQ10 può prevenire il declino della qualità degli ovuli legato all’età, o anche annullarlo in parte. Chiunque cerchi di concepire può avere benefici nell’aggiungere un integratore di CoQ10, ma questo è soprattutto utile per le donne con più di 35 anni e con problemi di fertilità quali una riserva ovarica ridotta.
ALIMENTAZIONE E FERTILITÀ
Numerosi studi sono stati condotti negli ultimi anni sul ruolo della dieta sull’infertilità femminile. La dieta può avere infatti un’importante influenza sulla fertilità. Per migliorare la qualità degli ovuli e la fertilità il cambiamento più potente che bisogna applicare alla dieta è il passaggio da carboidrati raffinati a carboidrati da digerire lentamente, come gli integrali e gli pseudocereali, fino ad arrivare, in alcuni casi, ad una riduzione importante dei carboidrati stessi.
Questo primo passo è critico se consideriamo le abitudini quotidiane. Uno degli scopi di una dieta per la fertilità è bilanciare lo zucchero nel sangue e il livello di insulina scegliendo il tipo corretto di carboidrati. Tutto questo zucchero e insulina è un grosso problema per la fertilità, perché danneggia l’equilibrio degli altri ormoni che regolano il sistema riproduttivo. Per molti è una sorpresa che l’insulina non regoli solo l’assimilazione del glucosio e il metabolismo, ma anche la riproduzione, legandosi ai recettori nelle ovaie e alterando i livelli di altri ormoni riproduttivi. Quindi i livelli di insulina più alti del normale, causati da una dieta troppo ricca di carboidrati raffinati e zuccheri, possono danneggiare la produzione di ormoni nelle ovaie. I ricercatori hanno confermato che lo zucchero nel sangue e l’insulina non danneggiano la fertilità solo nelle donne con la PCOS, ma anche in donne altrimenti sane.
l Nurses Health Study ha rivelato che, anche se la quantità totale di carboidrati nella dieta non è connessa all’ovulazione, il loro tipo è molto importante. Nello studio si è visto che le donne che assumevano carboidrati facilmente digeribili che alzano rapidamente i livelli dello zucchero nel sangue avevano una probabilità del 78% più alta di essere non fertili per problemi di ovulazione, rispetto a quelle che assumevano carboidrati a digestione lenta. In particolare, gli specifici carboidrati collegati al rischio più alto di infertilità erano i cereali per la colazione freddi, il riso bianco e le patate, mentre il riso e il pane integrali erano legati a un rischio di infertilità minore.
Oltre all’indice glicemico, gli alimenti si classificano secondo il loro “carico glicemico”, un indice più complesso che prende in considerazione il fatto che si debba mangiare delle quantità diverse di cibi diversi per assumere la stessa quantità di carboidrati. Ad esempio, il riso basmati ha un indice glicemico più basso del cocomero, cosa che potrebbe portare a pensare che il riso abbia un impatto minore sui livelli di zucchero nel sangue; in realtà, in una normale porzione, il riso avrebbe un impatto molto maggiore perché ha una quantità di carboidrati totali più alta, mentre il cocomero è principalmente composto da acqua. Il carico glicemico è una misura molto più utile perché riflette l’impatto di una porzione normale sui livelli di zucchero nel sangue. È noto da molti anni che il diabete e l’insulinoresistenza contribuiscono ai disordini dell’ovulazione, a una scarsa qualità degli ovuli, a basse percentuali di successo nella fecondazione in vitro e a un rischio più alto di aborto spontaneo.
Diverse ricerche hanno dimostrato che i livelli alti di zucchero nel sangue e di insulina diminuiscono in modo notevole la qualità degli ovuli. Questo, a sua volta, riduce la percentuale di embrioni che si possono impiantare con successo nell’utero e l’efficacia della fecondazione in vitro, e aumenta il rischio di aborti prematuri. Anche se il meccanismo preciso di questo collegamento non è ben chiaro, la ricerca mostra che alto zucchero nel sangue o alti livelli di insulina possono aumentare in modo notevole il rischio di aborto spontaneo.
CHE DIETA SEGUIRE PER MIGLIORARE LA FERTILITA’?
Una dieta pre-concepimento, qualora ci fossero i tempi giusti, dovrebbe essere iniziata circa 3 mesi prima in quanto la formazione e la maturazione dei gameti (sia maschili che femminili) necessita di circa 90 giorni sia per la gravidanza naturale che per la fecondazione omologa. Una possibilità nutrizionale è quella di seguire inizialmente una dieta con pochissimi carboidrati per un periodo breve (dieta chetogenica), senza prolungarla troppo in quanto diversi studi hanno dimostrato che questo tipo di dieta è difficile da seguire per molto tempo. Nella fase successiva è efficace selezionare con attenzione i giusti carboidrati scegliendo quelli che si digeriscono lentamente e che alzano solo di poco lo zucchero nel sangue, e quindi prevengono i picchi insulinici.
Un buon punto di partenza per scegliere i carboidrati è l’indice glicemico, e sappiamo che una dieta a basso indice glicemico può prevenire in modo efficace livelli alti di zucchero nel sangue e migliorare la funzionalità dell’insulina. Anche se fornisce un punto di partenza valido per scegliere i carboidrati, l’indice glicemico ha delle limitazioni, perché sottostima l’effetto degli zuccheri semplici. Come risultato, per avere l’effetto migliore sulla fertilità, dobbiamo modificare la normale dieta a bassa glicemia limitando con attenzione tutti gli zuccheri, indipendentemente da quello che ci dice l’indice glicemico.
Ma prima di parlare degli zuccheri, partiamo con gli alimenti per cui l’indice glicemico è più utile: i cereali e gli amidi. Per controllare i livelli di insulina, la filosofia generale per i cereali dovrebbe essere di scegliere quelli meno raffinati, come riso selvatico, fagioli, semi e riso integrale. Per massimizzare la fertilità è anche importante fare attenzione agli zuccheri, in particolare ai cibi dolci che non hanno qualità nutrizionali. Anche se la frutta contiene zuccheri, le vitamine, gli antiossidanti e la fibra che vi si trovano sono benefici, e compensano l’impatto sullo zucchero nel sangue. La stessa cosa non si può dire per le bevande gassate o le caramelle, che alzano lo zucchero nel sangue e i livelli di insulina senza saziare, e senza fornire vitamine o altri nutrienti. Per migliorare la fertilità, quindi è importante che la frutta sia la fonte principale di zucchero nella dieta.
Quasi tutte le verdure sono ottimi alimenti per la fertilità; le uniche a cui fare attenzione sono quelle contenenti amido o dolci, come le patate, le zucche, le patate dolci, le carote e il mais. Queste verdure hanno un impatto sui livelli di zucchero nel sangue più alto di altre, ma in genere questo è compensato dal valore nutrizionale che forniscono. Le eccezioni possono essere le patate e il mais, che alzano di parecchio i livelli di glucosio e hanno pochi antiossidanti e nutrienti se paragonati con altre verdure. Come risultato, il valore nutrizionale che forniscono non compensa il costo in termini di zucchero nel sangue. Al contrario, le patate dolci, le carote e la zucca sono ricche di betacarotene, un precursore della vitamina A che è molto importante per la fertilità. Queste verdure dal colore acceso sono ricche anche di molte altre vitamine, e sono una buona scelta nutrizionale.
Altri benefici del bilanciamento dello zucchero nel sangue Un vantaggio aggiuntivo di togliere gli zuccheri e di scegliere carboidrati ad assunzione lenta è che, visti i livelli costanti di zucchero nel sangue e di insulina, invece che picchi e cali improvvisi, vi sentirete piene più facilmente e desidererete meno carboidrati. Questo avviene perché l’improvviso rilascio di insulina per gestire i livelli alti di zucchero nel sangue fa calare troppo la glicemia, e vi fa quindi desiderare altri carboidrati. Al contrario, quando il livello di zucchero nel sangue sale in modo graduale, la risposta relativamente più bassa dell’insulina non vi fa calare tanto la glicemia; è probabile quindi che il vostro umore migliori, il livello di energia si alzi e non desideriate tanto mangiare. Se siete sovrappeso, questa strategia vi aiuterà a perdere peso senza sentire la fame. Anche questo può essere un grosso beneficio per la fertilità: nelle donne sovrappeso anche un 5-10% di peso perso può ripristinare la fertilità. Sintetizzando per migliorare la fertilità, i migliori carboidrati sono i cereali integrali e le verdure piene di vitamine e questo stabilizzerà gli zuccheri nel sangue e i livelli di insulina, e quindi ribilancerà gli altri ormoni coinvolti nella fertilità, dando migliori possibilità di restare incinta.
Un altro elemento importante è evitare assunzione dei grassi trans e aumentare invece il consumo di acido lionoleico e alfalinoleico. I grassi trans si trovano soprattutto nei cibi cotti e fritti di produzione commerciale, quali le ciambelle e i biscotti le patatine in busta. Gli acidi grassi a catena lunga come gli EPA e DHA sono invece molto importanti per l’ovulazione, perciò mangiare pesce, olio di pesce, soia, uova, broccoli e verdura a foglia verde può aiutare l’organismo a prepararsi per la maternità. E’ quindi importante un basso apporto di carboidrati raffinati e un alto apporto di verdure, frutta e pesce.
Diversi studi hanno dimostrato che donne che si sottoponevano alla fecondazione in vitro o che cercavano di concepire alimentandosi con una dieta basata su verdure, frutta, oli vegetali, legumi e proteine magre (in particolare pesce), insieme a carboidrati a basso indice glicemico, migliora di molto la fertilità.
DIETA CHETOGENICA E FERTILITÀ
Una dieta che utilizzo molto per il miglioramento della fertilità è la dieta chetogenica che applico a periodi alternati con una dieta contenente carboidrati a basso indice glicemico (DIETA ZONA). La dieta chetogenica è una dieta ricca di grassi e povera di carboidrati, in cui la riduzione di carboidrati determina uno stato metabolico chiamato chetosi.
Quando il corpo è privo di carboidrati a causa della riduzione dell’assunzione a meno di 50 g al giorno, la secrezione di insulina viene significativamente ridotta e il corpo entra in uno stato catabolico. Le riserve di glicogeno si esauriscono, costringendo il corpo a passare attraverso alcuni cambiamenti metabolici. Due processi metabolici entrano in azione quando c’è scarsa disponibilità di carboidrati nei tessuti corporei: gluconeogenesi e chetogenesi.
Quando la disponibilità di glucosio scende ulteriormente, la produzione endogena di glucosio non è in grado di tenere il passo con i bisogni del corpo e la chetogenesi inizia per fornire una fonte alternativa di energia sotto forma di corpi chetonici. I corpi chetonici sostituiscono il glucosio come fonte primaria di energia. Durante la chetogenesi a causa della bassa risposta del glucosio nel sangue, si riduce anche la secrezione di insulina. Senza carboidrati disponibili da bruciare per l’energia, il corpo inizia a bruciare i grassi come fonte di energia. Questo tipo di alimentazione risulta valida anche durante il percorso di procreazione medicalmente assistita sia durante la stimolazione ormonale sia prima di un trasfer.
La dieta chetogenica risulta molto utile ed interessante per il miglioramento della fertilità femminile in particolare della qualità ovocitaria in quanto:
• Migliora i livelli di ormoni sessuali
• Diminuisce i livelli di insulina nel sangue
• La riduzione dell’insulina determina un aumento dell’espressione e migliora l’attività dei fattori coinvolti nella “finestra di impianto” (glicodelina endometriale, PAI-1)
• Nelle donne lo stato di chetosi, porta ad un aumento delle SHBG, con riduzione in circolo del testosterone libero, quindi migliora il rapporto LH/FSH che favorisce lo sviluppo follicolare, migliora anche la qualità ovocitaria e aumenta le possibilità di impianto.
• una dieta iniziata 3 mesi prima di un percorso di fecondazione in vitro con un l’aumento del consumo di proteine ( circa 25% -30%) concomitante con una diminuzione del consumo di carboidrati ( meno del 40%) tipo dieta Zona determini un aumento del numero di embrioni che arrivano allo stadio di blastocisti ed un aumento significativo del tasso di gravidanza. (Russell et al;)
• Ci sono studi che dimostrano la dieta chetogenica migliora la qualità e il numero di ovociti recuperati al pick up durante un percorso di fecondazione in vitro.
Nella fase successiva la dieta chetogenica, dopo circa 3-4 settimane dall’inizio, si inseriscono gradualmente i carboidrati per impostare successivamente una dita con bilanciamento di 40% carboidrati a basso indice glicemico, 30 % proteine e 30 % di grassi per un tempo prolungato per poi eventualmente ripetere la fase chetogenica.
